Il gruppo dello Psoas Maggiore, Psoas Minore, e Iliaco costituisce un altro grande sconosciuto nell'universo della nostra muscolatura, e come tutti gli esseri che si sentono a torto ignorati, ci fa spesso pagare amaramente questo affronto.
Il gruppo viene chiamato Iliopsoas perché si tratta superiormente di due o tre muscoli (nel caso in cui è presente lo Psoas Minore, in circa la metà degli individui) che inferiormente si fondono in un unico muscolo e tendine.
Prima di addentrarci nello studio delle squisite sofferenze causate dal nostro amico Iliopsoas, sarà bene fare una semplice considerazione che, benché elementare, ci permetterà di comprendere problematiche che troppo spesso la medicina ufficiale complica oltremisura, nonché di sperare di trovare il vero, razionale, radicale, semplice rimedio alle sindromi collegate.
La considerazione è la seguente: si osservino le tavole anatomiche riprodotte sopra e si faccia bene attenzione alla anatomia dei muscoli in questione. Ci si convicerà facilmente delle seguenti constatazioni:
1. la sezione lombare della colonna vertebrale non presenta costole;
2. lo Psoas è uno dei due principali muscoli che uniscono la metà superiore del corpo alla metà inferiore (l'altro essendo il Quadratus Lumborum).
Ora, dal fatto che la colonna lombare non presenta gabbia toracica, deriva la conseguenza che la colonna lombare è soggetta a stress molto maggiori della colonna toracica, la quale invece è aiutata e protetta dalla gabbia toracica. Siccome lo psoas è uno dei principali muscoli coinvolti in tali stress, è logico aspettarsi di trovare qui significativi sviluppi di Punti Trigger e relative sindromi dolorose e disfunzionali. E così infatti è. Da notare di passata che l'altro muscolo con funzione di supporto lombare è il Quadratus Lumborum, che infatti è l'altro grande responsabile di lombaggini e simili problematiche.
Quindi a causa della funzione fondamentale dello Psoas ci si devono aspettare significativi Punti Trigger al suo interno. Ora si immagini cosa succede quando lo Psoas si contrae: a causa del suo unire il tronco al bacino, uno Psoas accorciato comprimerà le vertebre lombari e i dischi intervertebrali lombari, e in casi estremi sarà motivo di vere e proprie ernie del disco. Di nuovo, non essendoci costato a livello lombare, non ci saranno neanche strutture tali da ammortizzare l'azione di sciacciamento di uno Psoas contratto.
Per avere un'idea grafica, si immagini una serie di monete da lire 100 (odio l'Euro e sono nostalgico), poste una sopra l'altra e allineate verticalmente così come lo sono le vertebre e i dischi intervertebrali. Si immagini quindi di premere tale colonna di monete eccentricamente, cioè verso un bordo della moneta superiore. Cio che accadrà sarà che le monete che sporgono dal lato opposto, schizzeranno fuori dalla colonna a causa della pressione applicata. Ebbene, ciò è esattamente quello che succede quando uno Psoas contratto e infestato da Punti Trigger si mette a fare il diavolo a quattro!
Ecco svelata la causa di molte "misteriose" ernie del disco, quelle per intenderci che sorgono senza eventi traumatici o incidenti specifici, quali il sollevare goffamente un grosso peso. Da notare che il Quadratus Lumborum causa discopatie simili ma siccome quest'ultimo muscolo è situato più lateralmente, allora se l'ernia protrude sagittalmente (anteriormente o posteriormente), lo Psoas sarà maggiormente responsabile, se invece il Quadratus è maggiormente coinvolto si avrà schiacciamento più laterale.
Compreso ciò, allora si vedrà facilmente come sia possibile ridurre tali ernie semplicemente rilasciando i Punti Trigger e allungando lo Psoas con opportuni tipi di stretching (che saranno illustrati in seguito), tenendo comunqe presente che a meno di portare avanti il programma di stretching e terapia manuale in maniera costante, il problema si ripresenterà quasi inevitabilmente a causa degli stress quotidiani.
Il dolore riferito
In breve: dolore, anche molto intenso, lungo la colonna lombare fino al sacro e al gluteo, con possibile dolore anteriormente all'inguine e coscia.
In generale, il dolore causato dallo Psoas si estende verticalmente lungo la colonna lombare e può arrivare dalla zona sacrale fino alla zona toracica. Se l'Iliaco è coinvolto, si può avere dolore anche nella zona dell'inguine e della coscia. In ogni caso la distribuzione verticale del dolore aiuta a differenziare dolore riferito dallo Psoas da dolore riferito dal Quadrato dei Lombi, il quale invece origina dolore che si estende orizzontalmente nell'area lombare.
In casi acuti, l'attacco doloroso può essere incapacitante. In casi di emergenza, che spesso tendono a capitare alla mattina appena alzati, ci si muova a carponi e si adottino subito gli esercizi di stretching riportati in seguito, alternandoli poi con l'automassaggio, come spiegato qui sotto.
Problematiche associate
Uno Psoas accorciato e contratto aumenta anche di diametro. Ciò arriva a causare compressione dei nervi Femorale, Femorale Laterale Cutaneo, e Genitofemorale dove questi fuoriescono dal bacino assieme al muscolo stesso sotto il Legamento Inguinale. A volte anche i nervi Ilioipogastrico e Ilioinguinale penetrano lo Psoas Maggiore, di conseguenza uno Psoas afflitto da Punti Trigger potrà dare luogo ad addizionali disturbi svariati a causa della possibile compressione e irritazione di suddette innervature, in particolare potrà coinvolgere l'apparato genitourinario e l'apparato digestivo.
Anatomia e Fisiologia
Lo Psoas Maggiore si attacca superiormente lungo i lati delle vertebre toracica (T12) e lombari (L1-L5) e dei dischi intervertebrali relativi. Inferiormente il tendine si attacca al Trocantere Minore del Femore.
Lo Psoas Minore se presente si attacca invece inferiormente all'Osso Pubico.
L'Iliaco si attacca superiormente ai due terzi superiori della Fossa Iliaca. Inferiormente si unisce al tendine dello Psoas e in parte direttamente al Femore in prossimità del Trocantere Minore.
Va tenuto a mente che le articolazioni attraversate (e quindi i possibili problemi dolorosi e disfunzionali) sono: lombari intervertebrali, lombosacrale, sacroiliache, anca.
La funzione primaria dell'Iliopsoas è quella di flessione dell'anca. Inoltre, lo Psoas contribuisce alla estensione della colonna lombare, quindi aumenta la lordosi e un occhio esperto riconoscerà immediatamente uno Psoas contratto osservando di lato una persona che abbia la tipica camminata "a paperella" con pronunciata lordosi, bacino ruotato in avanti, e anca flessa anche in stato di riposo. In misura minore lo Psoas e l'Iliaco contribuiscono a abduzione e rotazione laterale della coscia.
Attivazione dei Punti Trigger
I Punti Trigger nello Psoas possono in genere venire attivati in due modi, l'uno traumatico quale il sollevare un peso o il piegarsi, e l'altro più subdolo, p.es. il sedersi a lungo con le ginocchia piegate vicino al petto o il dormire in posizione fetale. Come esempio, nella pesistica, una classica situazione di attivazione dei Punti Trigger dello Psoas si verifica quando si usa un pesante bilanciere per i bicipiti in posizione eretta: in questo caso lo Psoas si contrae fortemente e bilateralmente per stabilizzare la colonna. Se poi si aggiunge un movimento di oscillazione in avanti e all'indietro del tronco a causa di un peso eccessivo, ci si sottopone ad alto rischio di ernie del disco perché alla contrazione dello Psoas si aggiunge l'oscillazione della colonna. Morale: con pesi elevati, usate i manubri alternati per lavorare i bicipiti e non rischiate di farvi male sovraccaricando lo Psoas - usando i manubri il carico è ridotto del 50%,
Diagnosi erronee
Uno Psoas afflitto da Punti Trigger può simulare problemi addominali viscerali. La più diffusa interpretazione erronea di tali dolori avviene se lo Psoas minore destro è coinvolto. In questo caso un numero di inutili appendectomie sono effettuate per ignoranza della natura e portata del dolore miofasciale.
Inoltre lo Psoas può influenzare sia l'apparato genitourinario che l'apparato digerente a causa dei nervi che uno Psoas contratto e accorciato si trovaa comprimere.
Quando il dolore riferito emerge principalmente nella zona dell'inserzione inferiore del muscolo, si può anche pensare erroneamente a problemi dell'articolazione dell'anca.
Ma la maggiore misdiagnosi probabilmente resta in ogni caso quella che vede in varie discopatie la causa, invece che l'effetto causato da sindromi miofasciali, di molti problemi dolorosi della zona lombare.
Terapia
Per ottenere la cura della sindrome miofasciale dello Psoas è fondamentale attaccare il problema su tre fronti:
1. Tecnica manuale
2. Stretching
3. Eliminazione di fattori perpetuanti
Lo Psoas può essere un muscolo ostinato e pensare di risolvere il problema senza affrontarlo in maniera completa significa illudersi. D'altro canto, a mio personale avviso e per diretta esperienza personale, un numero di rischiose operazioni chirurgiche per discopatie e dolori lombari si potrebbe evitare procedendo nella maniera descritta qui di seguito, in congiunzione con un simile approccio applicato al Quadratus Lumborum.
È importante effettuare un esame metodico del paziente per determinare l'effettivo coinvolgimento del muscolo e la gravità della situazione. In primo luogo, occorre esaminare restrizioni del movimento dell'estensione della coscia al livello dell'anca. Si faccia sdraiare la persona supina sul lettino, con le gambe penzolanti oltre il bordo del lettino. Il paziente allora afferra il ginocchio della gamba non compromessa e lo porta al petto per stabilizzazione e per eliminare la lordosi. Quindi si avrà la gamba afflitta che penzola libera oltre il bordo inferiore del lettino. (Nota: una simile posizione è anche un modo per effettuare un gentile allungamento o stretching dello Psoas, da poter usare come preliminare allo stretching più intenso descritto in seguito.) A questo punto si osserverà una delle seguenti possibilità:
1. la coscia non scende al di sotto del piano orizzontale ma la caviglia penzola liberamente
2. la coscia scende al di sotto del piano orizzontale e la caviglia penzola liberamente
3. la coscia non scende al di sotto del piano orizzontale e la caviglia non si flette ma resta estesa
4. la coscia scende al di sotto del piano orizzontale ma la caviglia non si flette e resta estesa
Ora nei casi 1. e 3. lo Psoas è fortemente contratto, inoltre nel caso 3. anche gli estensori del ginocchio sono contratti, in particolare il Rectus Femoris. Nel caso 4. solo gli estensori del ginocchio sono contratti, mentre nel caso 2. la situazione è ottimale e non si rileva contrazione né al livello inguinale né al livello del ginocchio.
Una volta stabilito il grado di restrizione e le zone di restrizione tramite questa osservazione, si procederà alla individuazione e al trattamento con la tecnica manuale.
In via preliminare, occorre identificare le seguenti strutture anatomiche:
1. Spina Iliaca Anteriore Superiore (SIAS): la protuberanza ossea facilmente palpabile ai lati del bacino, grosso modo ad altezza intermedia fra ombelico e pube, la quale si attacca il Legamento Inguinale
2. Rectus Abdominis: si tratta dei muscoli addominali
3. Triangolo Femorale: un'area delimitata superiormente dal Legamento Inguinale (unisce la SIAS all'osso pubico), medialmente dal muscolo Adductor Longus (vedi tavola) e lateralmente dal muscolo Sartorio (vedi tavola).
Tecnica manuale
Essenzialmente sono tre le zone da esaminare e trattare, tutte raggiungibli seppure parzialmente dall'addome:
1. sezione lombare dello Psoas localizzata sotto la muscolatura e il contenuto addominali (sotto l'ombelico e il basso addome)
2. area del bordo interno dell'Ilio dietro la prominenza della Spina Iliaca Anteriore Speriore (la sporgenza ossea del bacino all'altezza più o meno dell'Appendice, per capirsi)
3. zona del Trocantere Minore (attaccatura del Femore col bacino)
Per trattare la sezione lombare dello Psoas, sarà opportuno collocare un supporto sotto il lato coinvolto del paziente supino, p.es. si abbia una paziente sdraiata supina sul lettino e ruotata parzialmente sul fianco opposto, e si infilino alcuni asciugamani arrotolati o altro supporto adatto sotto il lato da trattare. Con tale accorgimento, il contenuto addominale si sposterà per forza di gravità verso il lato opposto della colonna lombare in modo da permettere alla mano a dita estese di affondare nell'addome diagonalmente dall'esterno verso la colonna lombare. È importante procedere lentamente. Una volta raggiunto lo Psoas, si proceda con lenti movimenti delle dita avanti e indietro sia orizzontalmente (ortogonalmente alla colonna) che verticalmente (parallelamente alla colonna) per tutta l'estensione dell'addome (si studi la tavola anatomica per imparare l'estensione del muscolo e si cerchi di coprire più territorio possibile). Va detto che lo Psoas non è completamente raggiungibile in tutta la sua estensione specialmente in pazienti sovrappeso, ma si faccia comunque il possibile. Si cerci di individuare i punti dolorosi che riproducono il dolore lombare e inguinale, e il loro massaggio sarà estremamente benefico anche se non si riesce a massaggiare l'intero muscolo.
Per trattare la zona iliaca, sarà bene abdurre (aprire) leggermente la gamba e procedere con le dita lungo il bordo osseo del bacino premendo contro la concavità dell'Ilio (fossa iliaca) e contro la cresta iliaca, fino a trovare i punti che riproducono il dolore lombare. Non sarà in genere possibile esplorare gran parte del muscolo.
Per trattare la zona dell'attaccamento inferiore dell'Iliopsoas, sarà bene inoltre ruotare leggermente la gamba verso l'esterno ed esplorare l'arco interno della testa del Femore. In questo caso il dolore riferito tende ad emergere anche nella zona inguinale e nella zona superiore della coscia.
Stretching
Nella mia esperienza, lo stretching è il fattore risolutivo nelle problematiche dello Psoas, anche a causa delle difficoltà evidenti che si incontrano nel massaggio in quanto non c'è dubbio che il muscolo sia di non facile accesso specialmente in determinati tipi fisici e nelle persone sovrappeso.
Al tempo stesso, molti degli esercizi di stretching dello Psoas consigliati dalle autorità non sono sempre adeguatamente efficaci. P.es. sopra si è descritto l'allungamento che si effettua lasciando pendere la gamba dal lettino. Ebbene, mentre in quel caso si tratta di un gentile esercizio di stretching, tale allungamento non è assolutamente adeguato a risolvere una crisi dolorosa acuta.
L'allungamento più efficace è una modifica della Posizione del Guerriero dello yoga. Consiste nell'assumere una posizione frontale con la gamba opposta al lato da allungare piegata al ginocchio. La gamba da allungare si tiene estesa all'indietro. La posizione è chiamata affondo in ginnastica. La modifica rispetto alla Posizione del Guerriero Yoga (e anche quella dell'Arciere) consiste in due dettagli fondamentali:
1. si deve ruotare il bacino e il busto in avanti nella direzione opposta a quella del lato da allungare (e leggermente reclinare il busto all'indietro ("coda fra le gambe") in modo da massimizzare lo stretching all'inguine
2. si devono ruotare la gamba e il piede posteriori (quelli del lato da allungare) internamente (inversione) attorno l'asse della gamba stessa in modo che i due piedi puntino nella stessa direzione, non in due direzioni perpendicolari come invece accade nella Posizione classica del Guerriero.
La Posizione del Guerriero Yoga - da modificare come spiegato sopra, ruotando tronco e piede posteriore in avanti, per ottenere massimo allungamento dello Psoas
In tale modo si avrà massimo allungamento dello Psoas. È essenziale procedere molto gradualmente per evitare stiramenti inguinali. Mantenere una tensione moderata per almeno un minuto e solo a poco a poco aumentare la tensione. CI si può appoggiare lateralmente con la spalla conto il muro se si hanno problemi a mantenere l'equilibrio.
Durante una crisi acuta di dolore ripetere tale stretching a più riprese durante il corso della giornata per 1-5 minuti ogni volta. Assicurarsi di applicare lo stesso allungamento, magari per tempi minori, anche al lato opposto per motivi di simmetria.
Nota: l'altro allungamento fondamentale per problemi lombari è la Posizione del Triangolo o Trikonanasa dello yoga. Tale posizione allunga il Quadratus Lumborum e se praticata assieme all'allungamento dello Psoas appena descritto, sarà di grandissimo aiuto per problemi di dolori lombari, lombaggini, sciatiche, ernie del disco, e simili.
Fattori perpetuanti
A meno che non si individuino ed eliminino metodicamente i fattori che iniziano o contribuiscono alla sindrome, il problema si ripresenterà quasi certamente a medio termine.
Un fattore importante nei problemi dello Psoas è che lo Psoas lavora per stabilizzare il bacino, pertanto si oppone a forze che tendono a far ruotare il bacino attorno l'asse che passa per le anche. La maggiore di queste forze è spesso costituita da bicipiti femorali contratti. Allora si deduce come spesso la vera origine del problema dello Psoas sia da ricercare in Punti Trigger degli estensori della coscia (muscolatura del retro della coscia). È quindi fondamentale, per ottenere vera guarigione, trattare parallelamente i Punti Trigger del bicipite femorale nonché del Gluteus perché altrimenti lo Psoas si troverà in breve nelle medesime condizioni di stress causate dai suoi antagonisti.
Altri fattori perpetuanti possono essere l'abitudine di stare seduti a lungo con le ginocchia vicine al petto, così come l'abitudine di dormire in posizione fetale sempre con le ginocchia piegate ad angolo acuto vicino al tronco.
Infine come spiegato sopra, determinati modi di sollevare pesi, che chiamano in azione una forte contrazione dello Psoas a causa dell'azione di leva degli avambracci invece di sfruttare la funzione portante della colonna, come p.es. la flessione dei bicipiti a mezzo di un pesante bilanciere, espongono a grossi rischi di innesco dei Punti Trigger dello Psoas nonché a vere e proprie ernie dei dischi lombari. In tali casi si cerchi di ridurre il peso oppure se si vuole usare peso elevato si adottino i manubri con flessione alternata dei bicipiti in modo da ridurre del 50% il carico.